平昌县涵水镇人民政府
关于印发《涵水镇严重精神障碍患者管理实施方案》的通知

各村（居）民委员会，镇级相关单位：

为确保我镇重性精神病患者管理项目顺利开展，进一步规范综合预防和控制重性精神病患者危险行为。根据相关法律法规、政策文件要求，结合我镇实际，特制订《涵水镇严重精神障碍患者管理实施方案》，现印发给你们，请认真抓好落实。

平昌县涵水镇人民政府

2022年1月23日

涵水镇严重精神障碍患者管理实施方案

一、服务对象

辖区内常住居民中诊断明确的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂性情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家庭提供或直接转自愿承担治疗任务的专业卫生机构的诊疗相关信息，同时对患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

（二）随访评估

对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级。

0级：无符合以下1-5级中任何行为。

1级：口头威胁，喊叫你，但没有打砸行为。

2级：打砸行为局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

（三）分类干预

根据患者的危险性评估分级，社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情稳定的患者。若危险行为3-5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应的处理，并在所在辖区村（社区）干部、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。若危险行为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。

3.病情稳定患者。若危险行为0级，且精神症状基本消失、自知力基本恢复、社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人或患者本人同意后，每年进行一次健康体检，可与随访相结合。内容包括体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图、腹部B超等。

三、服务要求

（一）镇卫生院配备专（兼）职人员开展本规范规定的健康管理工作。

（二）卫生院、综治、公安、民政、残联等部门要加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

（五）工作指标，严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数*100%。

附件：1.严重精神障碍患者管理制度

2.涵水镇卫生院严重精神障碍患者领导小组

3.涵水镇卫生院严重精神障碍患者管理小组

4.严重精神障碍患者防治知识培训计划

5.严重精神障碍患者管理信息收集与报告管理制度

6.严重精神障碍患者排查工作制度

7.严重精神障碍患者随访工作制度

8.严重精神障碍患者应急处置预案

9.严重精神障碍患者信息保密协议书

附件1：

严重精神障碍患者管理制度

1.成立本辖区严重精神障碍患者卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（镇、村、监护人），制定工作计划，定期召开例会、培训。

2.开展重性精神疾病流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确将相关报表上报至卫健局及疾控中心。

3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾病病人。

4.开展对慢性或服用维持剂量的药物的精神病人的诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。

5.建立随访制度。定期随访，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。

6.指导监护人督促病人按时服药，观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加辖区组织的康复活动。

7.患者就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。

8.做好重性精神病人员管理，防止肇事肇祸的发生。

附件2：

涵水镇严重精神障碍患者领导小组

组  长：李晓庆   涵水镇人民政府镇长

副组长：谭利民    涵水镇人民政府副镇长

李  义    涵水镇卫生院院长

成  员：苟邦辽   涵水镇应急办主任

李在强   涵水镇民政办主任

黄利华    涵水镇残联主任

张 峰    白衣派出所涵水片区负责人

陈  凡    涵水镇综治办主任

张发喜    涵水镇卫生院副院长（分管公共卫生）

任 洪    涵水镇卫生院副院长（分管基本医疗）

李兴勇    涵水镇卫生院重精办负责人

各村（社区）支部书记和村医

领导小组下设办公室，办公室设在涵水镇卫生院，承担重精患者日常与政府各部门的协调工作，办公室主任由张发喜同志兼任。

附件3：

严重精神障碍患者综合管理小组

组  长：李  义   涵水镇卫生院院长

副组长：张发喜   涵水镇卫生院副院长（分管公共卫生）

任 洪   涵水镇卫生院副院长（分管基本医疗）

成  员：李兴勇  涵水镇卫生院重精办、公卫办主任

郑飞飞   涵水镇卫生院护士

贾德文   涵水镇卫生院卫生协管员

何灿  涵水镇卫生院疾控办主任

及各村（社区）村医

管理小组下设办公室，办公室设在涵水镇卫生院重精办，承担重精患者日常随访、培训、政策宣讲及与政府各部门的信息交换等工作，办公室主任由李兴勇兼任。

附件4：

严重精神障碍患者防治知识培训计划

一、培训目标

1.提高相关工作人员和项目工作人员的认识、以利于加强领导、科学组织、精心安排项目进展。

2.掌握项目组织实施、严重精神障碍患者的评估、治疗、随访、管理和资料收集整理的方法。

3.掌握肇事肇祸患者管理知识和技术。

4.掌握项目涉及的相关程序、表格填写等内容。

二、培训方法

采用集中授课、书面资料发给自学形式、讨论交流互动形式等。

三、培训内容

1.项目组织实施、评估、治疗、管理和资料收集整理的方法。

2.肇事肇祸患者管理知识和技术。

3.项目涉及了相关程序、表格填写的内容。

四、考核方法

理论与实践相结合（闭卷形式）。

附件5：

严重精神障碍患者管理信息收集与报告

管理制度

一、切实加强重精患者管理工作的领导，按照《重精患者管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范--重精患者管理规范》的要求，通过家属自报、村委报告、精神病收治医院和精神病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重精患者的线索，采取逐一摸排的方式，排查确认后，建立详细的重精患者健康档案。

二、做好重精患者的访视评估工作，严格按照《重精患者管理服务规范》的要求，做好重精患者的随访工作。重症随访医生应定期与患者接触，了解患者近期情况、特别是患者的生活能力、疾病状况、药物副反应，并及时进行患者危险性评估。对危险行为级别较高者，应迅速按照服务流程逐级处理，同时加强防范。

三、加强重精患者的治疗管理，对已确诊的重精患者，特别是有危险行为的患者，协助各部门送往精神卫生机构住院治疗；对处于稳定期的重精患者，按规范管理。

附件6：

严重精神障碍患者排查工作制度

排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。

1.发现线索通过家属自报、村委报告、精神患者收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重精患者的线索。

2.确定病例对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者接触，用精神病诊断学的方法进行确诊登记建档。同时，加强精神诊断医院与镇卫生院的联系，建立转诊制度。

3.建立重精患者健康档案，排查摸清辖区重精患者底数们进行危险性评估，开展分级随访管理，并将重精患者具有危险性的患者，积极协同相关部门动员、督促送医治疗。

附件7:

严重精神障碍患者随访工作制度

1.要定期走访村（居）委会重精患者，至少3个月入户走访一次辖区登记在册的重精患者，按要求填写“重精患者随访服务记录表”，及时掌握患者变化情况，见面率打100%.

2.对新出院的第一次随访，确定疾病的分期，对患者进行康复治疗指导，完整填写随访记录。

3.对患者疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的重精患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。

4.指导监护人督促患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加政府或各社会团体组织的开发活动。

5.随访期间发现生活困难，符合免费治疗标准的患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。

6.入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定的患者的随访要做好安全防护工作。

7.患者就诊或医务人员到家随访时，应有家属或监护人陪同。

8.做好重精患者的管理，防止肇事肇祸事件的发生。

附件8：

严重精神障碍患者应急处置预案

为营造和谐社会，做好重精患者管理工作，针对突发重精患者，或重精疾病患者病情急剧变化，已经出现或可能出现对自身的伤害（自杀、自伤行为），或者对他人造成伤害、对财务造成重大损伤、严重扰乱社会治安等危害社会行为；或者出现急性或严重药物不良反应，不立即进行医疗处置、及时采取干预性措施，就会发生伤害和损失以及加重伤害和损失程度等情况，需要立即采取相应的医疗应急处置措施，为此根据国家重精患者管理规范，特制订我院重精患者管理应急预案，具体如下：

一、内容

（一）应急事件指征

1.危害公共安全或者危害他人安全的行为：危险性评估在3级及以上，已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失的患者。

2.自杀或者自伤行为（患者出现下列行为之一的）：

（1）有明显的自杀概念，可能出现自杀或自伤行为。

（2）已经出现有自杀或自伤行为，对自身造成人身伤害。

（3）有扩大性自杀或自伤的语言、企图或行为，对他人可能或已经造成人身伤害。

3.急性或严重的药物不良反应：包括急性药物中毒（自杀或误服），或长期服药过程中出现的须及时处理的严重药物不良反应。

二、知情同意

在重精专科医师对患者实施应急处置之前，患者家属或者监护人应在《重精患者应急医疗处置知情同意书》上签字同意。《知情同意书》不能及时送达家属或者监护人时，由在场履行的公安机关公务人员签字证实。

三、处置原则

1.合理：应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规。

2.及时：工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间。

3.安全：采取的一切处置措施，均旨在保护或者、家属、周围人群及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全；保护公共和私人财物；必要时应联系当地公安机关协助。

四、处置前准备

1.人员准备

（1）建立应急医疗处置组

组  长：李  义 院长

副组长：任  洪  副院长（分管基本医疗）

张发喜  副院长（分管公共卫生）

成  员：李兴勇  重精办

彭时兵  工会主席

李荣华   执业医师

郑飞飞  护士

（2）现场其他参与人员

患者家属、监护人或公安机关公务人员，在需要采取保护性或强制性应急医疗处置措施（如保护性约索、强制性治疗）时，应参与并协同实施应急医疗处置措施。执行应急医疗处置任务的救护车驾驶员、护理员，须接受危险行为防范措施培训。

（3）基层精防人员

在对已接受辖区管理的患者进行应急医疗处置时，基层精防医生和精防护士应尽可能全程参与现场临时性应急医疗处置过程，并在应急医疗处置组到达现场前做必要的前期处置和准备工作。

2.流程准备

制定重精患者管理应急处置流程，我院设立24小时有人值守的应急医疗处置专用电话。主要用于：

（1）在已纳入辖区管理患者出现紧急情况时，用于应急医疗处置组与基层精防医师或精防护士、片区民警、患者家属等其他相关人员联系；

（2）为尚未纳入辖区管理患者或疑似患者、非本地区常住居民患者或疑似患者提供应急医疗处置服务。

3.设备和设施准备

具有必要安全防护设施并且设有保护约束功能的救护设备和相关精神科药品。

4.应急实践报告程序

制定应急事件报告程序，已经接受辖区管理的患者发生应急事件的，患者家属或监护人向所在的村卫生室或者镇卫生院报告，后者在接到报告后，应及时报告县重精办。情况紧急的，患者家属或监护人可以直接转精神专科医院；尚未纳入辖区管理患者或疑似患者发生应急事件的，患者家属或监护人可以直接与公安机关、精神专科医院或辖区重精办联系；非本地常住居民，包括临时居住人员、旅游人员、流浪乞讨人员中的精神患者或者疑似患者发生应急事件的，目击者、知情者或者当事人可以拨打“110”向公安机关报警，通过救助送到精神专科医院。

5.现场临时处置

协助各部门及家属或监护人在患者控制后把患者送往重症专科医院。

附件9：

严重精神障碍患者信息保密协议书

为了保证我镇严重精神障碍患者的隐私及相关数据的安全性和保密性，根据国家法律法规以及相关部门条例，特制定本协议，用于在我镇严重精神障碍信息管理工作人员的保密行为规范。

一、本条例规定的保密内容：

我镇严重精神障碍患者的相关信息数据，保密信息可以是数据、文字以及记载上述内容的文档、光盘、软件、图书等有形介质体现，也包括通过口头传播、网络传播等。

二、工作人员保密条例：

1.本人工作权限内所掌握的涉及全部软、硬件管理用户名称及密码，以及软、硬件系统相关的配置信息等内容，严格保密。不得告知他人以及在没有安全措施的电脑上使用。

2.涉及保密的相关内容不能保存在能够使用互联网的电脑上面，不能把写有相关信息的文件、资料的书面材料放在没有安全保障措施的地方。

3.妥善保管计算机软件、数据、参考资料、合同文件以及其他相关资料等。非专管人员不得借阅、查看、拷贝、复印涉及保密的内容。

4.严禁未通过部门负责人批准，擅自向他人提供信息系统数据内容，以及由此衍生的其他数据统计信息、查询内容、报表内容等。

5.所有涉及保密内容的有形介质，妥善保管，不得遗失。如果需要销毁，必须报请主管领导批准并监督下，进行不可恢复的销毁处理。

6.不在自己权限内的保密内容，不得以任何借口、手段、途径获取和使用。

7.工作人员要有高度责任感和警惕性，严格控制涉密资料流出，严防外部人员接触到涉密内容。对于其他工作人员的泄密行为要及时提醒、规劝和上报。

8.其他法律法规、相关条例所规定的保密条款。

三、工作人员泄密问责：

（一）工作人员主动泄密

①违反法律法规以及相关条例的，依法进行处理。

②造成重大社会影响和各部门损失的，依照相关规定处分，并承担损失赔偿责任。

（二）工作人员被动泄密违反法律法规以及相关条例的，依法进行处理。

四、其它

1.本协议以国家法律法规以及相关部门条例、相关制度为依据。

2.本协议自各单位双方签字后生效，在工作人员离开本单位或者本岗位，经相关单位确认不存在泄密条件的情况下协议解除。

3.本协议一式贰份，镇综治办与各相关部门单位各存壹份。

镇综治办负责人（签字）：

时间：   年  月  日

各相关部门单位（签字）：

时间：   年  月  日