2020年度医疗保障工作计划

2020年全县医疗保障工作坚定以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，时刻以时不我待、只争朝夕奋进的状态，认真践行以人民为中心的发展思想，围绕“病有所医、医有所保”的工作目标，坚持三个导向（目标导向、问题导向、结果导向）有机统一，五种思维（创新思维、系统思维、辩证思维、法治思维、底线思维）相互融合，聚焦人民群众新期待，不断研究新情况，分析新矛盾，解决新问题，总结新经验，持续完善更加公平、更可持续的医疗保障体系，全面提升医疗保障水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

一、落实医保脱贫攻坚政策。不折不扣落实《四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018- -2020年）》《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的实施意见》相关要求，加强部门协同联动，全面摸清建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员和I、Ⅱ级重度残疾人（以下简称：“四类人员”）底数，确保“四类人员”等贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，切实提高贫困人口医疗保障受益水平；聚焦脱贫人口和边缘人口返贫问题，探索研究针对非建档立卡特殊困难户的支持措施，加快形成稳定的医疗保障长效扶贫机制，助力巴中乡村振兴战略；全面清理整改突破基本医保目录范围、脱离实际不可持续等问题，推进贫困人口个人参保由财政全额代缴向缴费资助过渡，及时对接资助参保和待遇倾斜类政策，为实现2020年现行标准下贫困人口全部脱贫提供坚强保障。

二、完善医保政策制度体系。按照国家、省、市统一部署要求，建立现行医保政策网站公开台账，及时启动待遇政策“废、改、立”工作，严格落实重大待遇政策调整报告制度，加强医保待遇清单规范管理和医疗救助托底保障，健全救助对象精准识别机制，统筹提高门诊和住院救助限额标准；探索职工医保门诊统筹，完善职工医保共济保障机制，推进跨统筹区职工医保个人账户家庭成员共济使用；探索建立覆盖全体、保障有效、公平可持续的罕见病保障机制，加快构建“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续多层次”医疗保障体系。

三、助推医药卫生体制改革。一是持续推进药械集中采购。深入落实好招采政策和管理规定，加快形成透明、公开、规范高效的招采制度体系；用好全省“三流合一”的药械采购平台，扎实抓好第二批及后续常态化国家组织药品集中采购和使用工作；积极探索将临床使用量大、价格相对较高、群众负担重的药品和医用耗材纳入全国全省组织的集中采购范围；探索实施积极有效的考核激励措施，调动医疗机构参与药械集中采购改革的积极性。二是建立价格动态调整机制。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，有序开展医疗服务价格动态调整，稳步提高医疗机构服务性收入占比，促进医疗服务水平提高。三是强化医药服务价格监管。综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，建立健全药品价格常态化监管机制，促进经营者加强价格自律。四是助力医药产业健康发展。加大医药产业政策宣传，积极为医药企业创新研发、产业布局和医疗机构规范发展提供医保大数据支撑。五是深化医保支付方式改革。推进DRG付费方式试点改革，加强非项目付费方式应用，有效降低按项目付费比例；进一步规范总额控制和病种付费、床日付费、人头付费，探索研究家庭病床、安宁疗护等新型医疗服务形式的支付方式，改革对单个医疗机构的总额控制，重点推进以病种、DRG、床日等医疗服务单元为基础的复合式支付方式，逐步实行对定点医疗机构的预算管理和总额控制。六是助力医疗机构提升能力。落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，推进紧密型县域医共体实行“一个总额、一个协议、一套信息系统、一套监管考核体系”管理；县域医共体内探索规范家庭医生医保签约服务内容、服务范围、服务标准、资金标准和监管考核标准，提升家庭医生服务质量。

四、严格医保目录项目管理。按照省、市部署要求，及时修订完善我县基本医疗保险用药、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围实施细则，落实高值医用耗材基本医保准入制度，适时将符合条件的高新技术诊疗项目纳入医保支付范围；严格执行“中药饮片、医院制剂、民族药品”三类药品准入医保管理办法，适时做好增补调整和2019年版药品目录挂网、报销结算等工作；扎实推进70个新增谈判药品落地，加强续约未成功药品的用药衔接工作，做好患者的用药衔接和舆情监测。

五、加大医保基金监管力度。认真贯彻落实习近平总书记在十九届中央纪委四次全会讲话精神，完善部门联动机制，强化协议管理，探索第三方力量参与基金监管，构建社会共治监管合力；始终把维护基金安全作为核心任务，坚持“三个加大、三个用好”（加大打击力度、加大检查力度、加大曝光力度，用好举报奖励办法、用好现代信息技术、用好第三方力量）监管思路，丰富智能监控、网上审核、例行检查、飞行检查、专项稽查、现场核查、第三方审计等监管方式，深入开展定点医疗机构自查自纠专项治理、“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传、突出问题集中整治和定点医药机构、保险公司使用医保基金专项审计等活动，深挖问题线索，严打医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。

六、提升医保服务能力水平。持续规范完善参保缴费政策，扎实做好基本医疗保险参保工作，彻底治理重复参保等现象，实现职工和城乡居民应保尽保，确保建档立卡贫困人口100%参保；推进基层医保现代治理能力，积极推进“互联网+医保”服务，推动医疗费用全域联网直接结算，全面实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，全面推进医疗收费电子票据管理改革，探索将部分医保公共服务事项下沉到乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）党群服务中心办理，加速建立健全县、乡、三位一体经办服务体系，推进医保公共服务“网上办、马上办、一次办、就近办”标准化、规范化；扎实开展争创“优质服务窗口”、争当“优质服务标兵”活动，继续简化经办服务流程，指导定点医疗机构做好系统整改和接口改写，实现二级及以上定点医疗机构100%接入国家异地就医结算平台，全面实行异地就医网上备案服务；做好医保系统信息业务编码标准信息维护，国家医保电子凭证、“四川医保”手机APP推广应用，对接省局落实数据清洗、分类、归集、迁移和系统切换，全面提升医疗保障服务能力水平。

七、增强医保依法行政效能。加强医保法规政策宣传，强化依法行政的意识；严格落实行政执法公示、执法全过程记录、执法决定法制审核、规范性文件制定报备等制度，全方位规范医保执法文书和执法管理程序；完善基金管理制度，完善业务管理、财务管理、资金管理、医保总控测算方式，强化内部控制；全面推进实施“好差评”制度，深入抓好医保系统行风建设。

八、纵深推进全面从严治党。坚持“抓党建，促业务”的工作思路，强化主责主业意识，扎实推进全面从严治党和队伍建设。围绕打造“践行初心使命、医保勇当先锋”党建工作品牌，深入开展“学习型、创新性、实干型、法治型、服务型、廉洁性”机关创建、党员志愿服务包保社区、结对帮扶助力脱贫攻坚等党建主题活动，巩固提升“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。健全完善医保领域党风廉政建设责任制，加强重点岗位人员日常监督，充分运用第三方审计、财务专项检查、基金管理内部稽核、群众投诉举报等信息，深入整治群众身边不正之风和腐败问题。加大干部教育培训力度，努力培养一支“提笔能写、开口能讲、问策能对、遇事能办”，敢担当、善琢磨、精本职、有作为、守底线的新时代医保队伍。