2023年度全县医疗保障工作要点

2023年度平昌县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻新发展理念，落实医保政策，强化基金监管，深化医保改革，提升服务质量，推动平昌医保事业实现新的发展，努力为建设“三县两地一门户”贡献力量。

一、凝心聚力强化政策保障

强化三重制度保障。落细落实基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助三重制度保障，推动商业保险与基本医保有效衔接，减轻群众就医负担。强化改革政策保障。完善职工门诊共济配套措施，做好政策宣传，抓好线上线下舆论监测处置，确保政策稳妥有序实施。强化医药服务保障。认真做好“乙类乙管”后新冠感染医疗保障工作，推进2022年版国家医保医药目录落地实施，完善优化国谈药品、单行支付药品和高值药品的管理、监测，切实保障群众就医购药需要。

二、多措并举推进参保扩面

多渠道加强参保政策宣传。强化行政推动，注重宣传发动，加大线上购买，推动县镇村三级参保联办体系，营造“人人知晓、人人参保”的良好氛围。加强部门间互联互通。积极协调民政、卫健、退役军人事务、乡村振兴等部门开展数据共享，推进部门间信息联动，加强未参保人员数据比对，确保全面完成参保缴费任务。确保职工医保基金按月征收。保障职工医保待遇正常享受，强化职工参保稽核，切实督导用人单位依法依规缴纳职工医保。

三、创新突破深化三项改革

加快推进DRG付费方式改革。深入推进以DRG付费、门诊血液透析单病种付费、精神病床日付费为主的多元复合式医保支付方式改革，做好各级定点医疗机构DRG付费数据、病案首页上传等工作，实现定点医疗机构DRG付费全覆盖。加快推进药械集中采购及医药价格监管平台上线支付。力争全县公立医疗机构全部实现药械采购订单信息流、货款资金流、货物物流“三流合一”上线运行。加快推进职工门诊共济改革。推进定点药店门诊共济结算，对符合条件的定点药店依申请全面开通职工门诊共济结算。

四、多方合力严格基金监管

强化协议管理和信用管理。修订《平昌县医药机构定点申请和信息变更经办规程》，对定点医药机构实行动态管理，严把“两定”机构协议管理；实施年度绩效考核和信用体系管理，将定点医药机构及其工作人员、参保人员逐步纳入评价体系，健全守信激励和失信惩戒机制，将行政处罚对象录入信用监管平台，促进“一处受罚，处处受限”，提升定点医药机构和参保人自觉守信意识。抓好综合监管和专项整治。建立医保基金日常监管、重点监管、联合监管“三张清单”，通过智能审核、人工抽审、现场检查、日常巡查等方式，重点查处医疗机构重复收费、超标准收费、超医保目录限制用药等屡查不改、屡禁不止的普遍性违规问题。专项整治“假病人”“假病情”“假票据”三假骗保行为，严格督查医药机构服务行为及基金使用。三是开展基金监管宣传月活动。开展“安全规范用基金  守好人民看病钱”集中宣传活动，多形式、多渠道宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》和《巴中市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》等相关法律法规及政策，加大典型案例曝光力度，形成良好社会舆论氛围，激发公众主动参与医保基金监管的积极性，推动形成医保基金社会全员共管、共治、共享新格局。

五、点面结合提升服务水平

健全经办服务体系。提升服务能力建设，完善基层服务站点，推进服务大厅标准化、规范化建设，推动更多经办事项下沉基层办理，打造县乡村三级医保服务体系，设立便民服务中心专窗和医保服务站点，打造15分钟医保服务圈。优化经办服务流程。推进“四最”机制：服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简，深化医保“放管服”改革，规范医保服务事项清单和办事指南，落实一次性告知清单和“好差评”制度。拓宽异地就医结算。增加异地就医联网定点医药机构数量，推动3家定点医疗机构开通门诊慢特病跨省异地就医直接结算服务，完善更多便捷备案方式，提高异地就医住院直接结算率。推广“智慧医保”应用。丰富医保信息平台线上经办服务功能，推进线上购药医保支付试点，落实“网上办”、“电话办”服务；强化医保电子凭证推广运用，确保覆盖率达到90%以上，结算占比达到50%。加强经办业务培训。定期对经办机构进行业务培训，围绕群众关心、社会关注的医保待遇、经办流程、目录管理等业务对各级医保经办人员开展业务培训，全面提升经办人员业务水平，确保下放事项“接得住、办得好”。定期组织开展岗位“大练兵”、业务“大讲堂”、经办“大比武”活动，全面提升系统干部职工业务能力和综合素质。

六、医保惠民助力乡村振兴

强化政策宣传。发挥线上优势，借助微信等社交媒体普及医保政策知识，开展医疗救助政策宣讲活动，面对面进行政策解释。规范乡镇、村社、定点医药机构医保窗口，存放宣传折页、粘贴海报、播放音视频宣传。落实惠民政策。对标落实参保资助待遇、基本医疗保险待遇、大病保险待遇、医疗救助待遇，全面实现基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助“一窗口、一站式、一单制”结算，缩减申请材料、办理时限。做好信息比对和逐户筛查，确保政策落实“不漏一人、不落一户”。强化动态监测。同县民政局、县乡村振兴局等部门建立信息共享长效机制，定期开展数据比对，按月向民政、乡村振兴部门报送监测预警信息，做好动态标识，确保“四类”人员信息准确、待遇精准。

七、从严从紧抓实自身建设

强化政治引领。深入学习贯彻党的二十大精神，扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，深刻领会“两个确立”，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。充分发挥党建引领作用，落实机关党建“三级五岗”责任，抓好“书记项目”和“五好党支部”创建，推动党建与医保业务深度融合。推进法治建设。建立依法行政“法治账图”，落实行政执法责任，加大行政执法队伍能力培训，落实行政执法“三项制度”，提升行政执法质量，促进医保基金监管行政执法制度化。优化政风行风。践行市委“讲真话、做实事、去繁冗，有情怀、扬激情、反颓废”和县委“去三化”、“促三实”、强三力“作风建设要求，持续深化“庸懒散浮拖推慢”等“机关病”专项整治，打通“中梗阻”。优化行风“微笑”行动，提升服务质量，规范服务礼仪，主动接受群众监督，让“微笑服务”融入医保窗口文化建设中。深化廉政建设。纵深推进党风廉政建设和反腐败工作，抓好警示教育，持续正风肃纪，聚焦重点领域、重点岗位、重点环节，加强防控措施。