四川龙基建筑工程有限公司“5.12”高处坠落事故调查报告

2020年5月12日7时左右，四川龙基建筑工程有限公司承建的平昌县金宝新区同昌名邸三期项目13#楼发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失85万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受平昌县人民政府委托，2020年5月15日，平昌县应急管理局成立了以县应急管理局、县公安局、县总工会和县住建局为成员的“5·12”高处坠落事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加。事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1. 事故单位：四川龙基建筑工程有限公司

2. 业    别：建筑施工

3. 经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

4. 事故地点：平昌县金宝新区黄滩坝

5. 事故时间：2020年5月12日7时左右

6. 事故类别：高处坠落

7. 事故性质：责任事故

8. 事故等级：一般事故

9. 伤亡情况：死亡1人（详见下表）

10. 直接经济损失：85万元

二、事故单位及工程项目基本情况

（一）事故单位基本情况

四川龙基建筑工程有限公司成立于2014年12月19日，公司地址位于成都市高新区吉泰五路88号2栋21层12号，注册资本叁仟万元人民币，法定代表人何汶荃，统一社会信用代码：91510000323407403Y，经营范围：房屋建筑工程；铁路工程；公路工程；隧道工程；桥梁工程；市政公用工程；建筑装修装饰工程；园林绿化工程；机电设备安装工程；地基基础工程、钢结构工程、城市及道路照明、环保工程、土石方工程服务、公路路面工程、公路路基工程。公司取得了安全生产许可证和建筑工程施工总承包贰级资质证（安全生产许可证编号：川JZ安许证字〔2016〕002189，有效期至2022年12月4日；建筑工程施工总承包贰级资质证编号：9251854374，有效期至2023年10月31日），该公司承建平昌县同昌名邸三期项目后成立了项目部，并任命王云鹏等人为项目部管理人员。

（二）事故建设项目基本情况

平昌县同昌名邸三期项目位于平昌县金宝新区黄滩坝。该项目开发单位是四川建岳房地产开发有限公司，承建单位是四川龙基建筑工程有限公司，监理单位是北京敬业建设监理有限公司四川巴中分公司，劳务单位是平昌胜远威劳务建筑工程有限公司。2019年1月18日，四川建岳房地产开发有限公司与四川龙基建筑工程有限公司签订了《同昌名邸三期总承包工程施工合同》，合同内容包括：1#、8#、9#、12#、13#、15#楼，总建筑面积11万平方米，开工时间是2019年2月，预计竣工时间2020年10月1日。其中8#、15#楼已封顶，其余楼栋尚在建设中。此次事故发生于13#楼，该栋楼于2019年5月17日开始修建，建筑面积约15312平方米，计划修建地上30层住宅，地下1层车库，目前主体已修至25层。

三、事故经过及应急救援和善后处理情况

（一）事故经过

2020年5月12日6时左右，四川龙基建筑工程有限公司平昌县同昌名邸三期项目钢筋工颜平、杨杰、周玲英、贾召良和冯用奎先后到13#楼25楼工地上班，按照分工，冯用奎等人负责扎柱，上剪力墙水平筋立筋，周玲英站在剪力墙内侧绑扎钢筋。7时左右，周玲英站在临边空调板上往剪力墙钢筋上挂拉钩时，不慎从空调板上沿水平井坠落至1层地面受重伤。

（二）应急救援情况

事故发生后，作业工人颜平立即将周玲英出事情况向现场安全管理人员张仕宗和其他几名钢筋工进行了通报，并建议他们到楼下找人。当他们几人跑到19楼时，看到19楼的硬防护上的竹夹板和木板斜着翘了起来，中间有一个大孔洞，但没有看到坠落人员周玲英。随后又跑到1楼，看到周玲英面部朝下，双手贴着身体，左脚弯曲趴在地上。作业工人冯用奎随即拨打了“110” 和“120”求救电话请求救援。7时25分左右，“110”民警和“120”急救中心医护人员先后赶到了事故现场，对伤者进行抢救，周玲英经“120”急救中心医护人员现场抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，四川龙基建筑工程有限公司积极与死者亲属协商善后事宜，双方于2020年5月14日达成一致赔偿协议。目前，死者遗体已送往老家安葬，未出现任何社会矛盾和不稳定因素。

四、原因分析

（一）直接原因

1.作业工人违反操作规程。钢筋工周玲英自身安全意识淡薄，违反本单位《钢筋工安全技术操作规程》，在未系安全带的情况下，违章冒险到未搭设施工外架，无安全防护的边梁、边柱作业，直接导致事故发生。

2.水平井安全防护不到位。四川龙基建筑工程有限公司对可能引起人身伤害的水平井未采取有效的安全防护措施，13#楼19层至25层水平井仅在19层设置了一道水平硬防护，未按规定设置软防护，安全防护不到位。

（二）间接原因

1.安全生产责任不落实。四川龙基建筑工程有限公司未与

平昌胜远威劳务有限公司签订安全生产管理协议，约定双方的安全管理职责，安全管理不到位，安全防范措施不落实。

2.隐患排查治理不到位。四川龙基建筑工程有限公司未组织人员对搭设的水平井安全防护进行验收，日常安全检查和隐患排查不深入、不细致，未及时发现并消除存在的事故隐患。

3.现场安全管理缺位。四川龙基建筑工程有限公司对从业人员违反操作规程，违章冒险到未搭设施工外架，无安全防护的边梁、边柱作业行为未及时制止，未监督、教育从业人员佩戴使用安全带、安全绳等劳动防护用品。

五、责任划分和处理建议

经事故调查组分析认定，本次事故是一起一般生产安全责任事故。现提出如下责任划分和处理建议：

1.周玲英，女，汉族，46岁，生前系平昌县同昌名邸三期项目钢筋工。周玲英自身安全意识淡薄，违反本单位《钢筋工安全技术操作规程》，在未系安全带的情况下，违章冒险到未搭设施工外架，无安全防护的边梁、边柱作业，直接导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第二十六条第二款规定，对事故的发生应负直接责任。鉴于周玲英在本次事故中已死亡，建议不予责任追究。

2.王云鹏，男，汉族，35岁,系四川龙基建筑工程有限公司平昌县同昌名邸三期项目经理。王云鹏作为项目经理，未严格履行安全生产管理职责，落实安全生产规章制度和操作规程，对本单位的安全生产工作检查、督促不力，未采取技术和管理措施及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定。建议由县应急管理局按照《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项之规定给予行政处罚。

3.四川龙基建筑工程有限公司作为平昌县同昌名邸三期项目的施工承建单位，未与平昌胜远威劳务有限公司签订安全生产管理协议，约定双方的安全生产管理职责；对从业人员违反操作规程，违章冒险到未搭设施工外架，无安全防护的边梁、边柱作业行为未及时制止；未监督、教育从业人员佩戴使用安全带、安全绳等劳动防护用品；未采取技术和管理措施及时发现和消除水平井安全防护不到位等事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十二条和第四十六条第二款的规定，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第二十六条第二款规定，对事故的发生负有主要管理责任。建议由县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

4.事故调查中，未发现辖区、监管部门和单位存在履职不到位或失职、渎职等行为。

六、防范措施

（一）落实企业安全生产主体责任。四川龙基建筑工程有限公司要认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和操作规程并及时更新，细化各部门和各级各类人员的安全责任，加强对安全管理人员和从业人员的教育培训和考核，落实安全技术交底，增强从业人员的安全生产意识，提高事故防范能力，确保各项安全措施和操作规程落实到位。

（二）加强施工作业现场安全管理。施工单位和监理单位必须加强对施工作业现场的安全管理，对施工现场的井、洞、坑、池等危险位置必须设置安全防护设施和安全警示标志，为劳动者提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员正确佩戴和使用。

（三）加强隐患排查治理力度。四川龙基建筑工程有限公司应深刻汲取事故教训，举一反三，深入开展安全隐患排查治理，特别是针对水平井、边梁、边柱等高处临边作业易发生事故的重要施工部位，要充分依靠技术、安全管理人员，全面细致地查找事故隐患，做到横向到边，纵向到底，不留死角，并采取有效措施消除发现的隐患，预防事故的发生。

（四）加强建筑施工安全监管。县住房和城乡建设局要认真履行行业监管职责，严格执行《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，切实加强对高处作业的安全监管，严防事故发生，确保人民群众生命财产安全。